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民权县中医院输卵管记忆合金栓堵术付款协议书

根据大量的临床资料统计,对于输卵管伞端积水输卵管功能损害较严重者,目前造口术后怀孕机率极低,只能通过试管婴儿技术辅助受孕。但由于输卵管积水液的返流会造成其成功率降低50%,流产率提高2倍,同时常规输卵管结扎或切除术等对卵巢的血液供应受到影响,不利于试管婴儿时超排卵治疗。为了避免试管婴儿时输卵管积水的返流,增加试管婴儿的成功率,同时又不影响卵巢的血液供应。为此我院特开展输卵管记忆合金栓堵术并采取协议治疗,即一次性收取记忆合金费用(3000元)、其他材料费用(1300元)、手术费(350元)、放射拍片费(300元)、药品费用等,共计5000元,一次付清。术后三个月后来我院行子宫输卵管造影检查,若见造影剂进入栓堵侧输卵管伞端,则为栓堵失败,退还全部费用5000元。整个治疗过程患者家属可在X光电视屏上直接观看输卵管记忆合金栓堵术的整个手术过程,并拍片记录为证。请患者及家属认真考虑,一旦决定双方必须切实履行合同,不得以任何理由反悔或纠缠,如同意本协议治疗方式,请签字。

患者签字:

家属签字:

医师签字:

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