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输卵管介入复通协议书


甲方:民权县中医院不孕不育治疗中心
乙方:患者

1、双方本着利用现代医学技术,在法律、法规、医疗规章所规定的前题下,在科学、互信、守法的前题下,在双方自愿的前题下,签定本协议。

2、双方的权利和义务:

甲方:甲方属国有非营利性国家二级甲等中医院,所有从业人员均具备从业医师资格,根据中华人民共和国执业医师法第二十三条规定,甲方医师实施医疗、预防、保健措施,签署有关医学证明文件,必须亲自诊查,患者必须配合甲方医师提供或完善诊疗疾病所必备的诊疗资料,甲方有权根据患者具体病情确定是否接受为患者实行协议治疗的权利和提出科学合理的医疗建议的权利。

乙方:患者有选择医院的权利,选择医生的权利,选择医疗方案的权利,对病情有知情权。有权要求甲方必须根据医疗规章实事求事的为乙方提供恰当的医疗服务和科学合理的医疗咨询的权利。有权确定是否接受甲方所建议的实施协议治疗的权利和是否接受其它医疗建议的权利。

3、实行输卵管介入复通术须在月经净后3――7天进行,术前必须有经X线子宫输卵管造影片做为诊断依据来确定患者是否适合于输卵管介入复通术进行治疗。若患者来诊前未做还未带子宫输卵管造影片,甲方需为乙方进行子宫输卵管造影检查,以确定输卵管是否梗阻、梗阻部位及性质,子宫输卵管造影费用为300元左右(包括药费、治疗费、拍片费等造影过程所产生的全部费用)。

4、甲方根据乙方病情,确定患者为输卵管介入复通术手术适应症并同意接受为患者实行输卵管介入复通术后,若患者通过详细医疗咨询,要求甲方为其进行输卵管介入复通术协议治疗后,甲方亦同意为其进行协议治疗,在进行协议治疗前乙方应一次性交清输卵管介入全部费用,收费标准按国家相关规定执行。在进行输卵管介入复通术手术过程中由患者家属在手术现场通过X线电视屏幕直接监视输卵管介入复通术手术的全过程,并拍片记录以确定输卵管介入复通术是否对梗阻的输卵管复通成功。若输卵管复通成功,整个协议即告完成。若复通失败,甲方随即退还乙方所交全部治疗费。

5、此协议未尽事宜由甲乙双方另行商定。

6、此协议一式两份,自签字之日起具有法律效力。

甲方签字:

乙方签字:

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输卵管介入复通术给付款协议书

根据大量的临床资料统计,对于输卵管间质部及峡部梗阻,通过经X线的输卵管介入复通术的一次性复通率为90%,妊娠率为50%。但是仍有10%的输卵管不通患者难以复通,且介入复通设备价格昂贵,大部分为一次性使用。为了更好地贯彻“风险同担”的治疗原则,作为患者和患者家属既要有成功的信心,同时又要有面对失败和挫折的心理准备。为此我院对输卵管介入复通术实行协议收费,包含术中常规用药费、拍片费、手术费、导管导丝材料费以及一次性无菌材料费共计3350元,复通不成功退还费用3000元,复通成功则收取全部费用3350元,请患者及其家属认真考虑,一旦决定同意手术,双方必须切实履行合同,不得以任何理由反悔或纠缠。整个治疗过程可由患者家属在X光电视屏上直接观看输卵管介入复通术整个手术过程,并拍片记录为证。(附:一侧输卵管复通成功即视为手术复通成功)
  
患者签字:
家属签字:
医师签字:

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