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浅谈宫腹腔镜联合检查与治疗输卵管堵塞(视频)

作者:佚名 来源:本站原创 点击数: 更新时间:2010/1/14 15:22:00
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近年来随着医学的不断发展,宫腔镜与腹腔镜(laparoscopic)被广泛应用于临床,很多医院都开展了宫腹腔镜联合技术,网上也有很多医院在极力宣传与推广宫腹腔镜(laparoscopic)联合检查与治疗输卵管堵塞(Fallopian tube jam)这项综合技术,甚至被认为是检查与治疗输卵管堵塞的金标准!宫腹腔镜(laparoscopic)联合技术真的有那么神奇吗?接下来我们将浅谈一下宫腹腔镜联合应用技术。

首先我们先来了解什么是宫腔镜

宫腔镜顾名思义就是主要用于子宫(uterine)腔内操作的一组检查与治疗的医疗设备,宫腔镜(hysteroscopy)检查(子宫(uterine)镜检查),它最早是由一个叫做Bozzini(1773~1809)的人发明的,那时候的宫腔镜很简单,发明宫腔镜(hysteroscopy)的关键在于如何将器械置入子宫(uterine)腔,利用外界光源到宫腔内显影。现在的宫腔镜(hysteroscopy)是采用膨宫介质扩张子宫(uterine)腔,通过纤维导光束和透镜将冷光源经子宫镜导入宫腔内,直视下行宫颈管、子宫(uterine)内口、宫内膜及输卵管(oviduct)开口进行观察,并对宫腔内的生理及病理情况进行检查和诊断亦可同时进行相应的治疗,比传统的刮宫、B型超声等对宫腔内景像的了解更直观、准确、可靠,可准确地取材送病理检查;也可在直视下行宫腔内的手术治疗。常用有全景式子宫镜,分硬镜和软镜两种;纤维子宫(uterine)镜有放大作用;接触性子宫镜不需扩宫,直接接触观察子宫内膜,但视野小。目前电视子宫(uterine)镜,经摄像装置把宫腔内图像直接显示在电视屏幕上观看,使子宫(uterine)镜检查更为方便。其适应症主要有探查异常子宫出血的原因,寻找不孕症的宫腔内原因,寻找习惯性流产的子宫(uterine)内原因,除外宫腔内异物残留及输卵管堵塞(Fallopian tube jam)的治疗或行输卵管栓堵绝育术等。对于这些疾病宫腔镜具有它自己独特的优势,是其他医疗器械代替不了的。在宫腔镜下除可以看见宫腔的情况还可以看到子宫的角部,亦即输卵管(oviduct)的子宫(uterine)开口部分,术者可以通过这个开口部分对输卵管(oviduct)进行一些操作,这就是用宫腔镜(hysteroscopy)诊治输卵管堵塞的原理。术者可以在宫腔镜下插到宫角部一个导管并通过该导管往输卵管里面注入液体,也可以在宫腔镜(hysteroscopy)监视下插到输卵管里面一个导丝对输卵管(oviduct)的近端的堵塞进行疏通。
 大家了解了宫腔镜(hysteroscopy),那什么又是腹腔镜(laparoscopic)呢?

腹腔镜检查已有90多年的历史,早期腹腔镜检查是用膀胱镜进行的, 1910年就有了专门的腹腔镜(laparoscopic).直到70年代,腹腔镜(laparoscopic)技术才有了较大的发展。它的工作原理是在肚子上面打三个孔。一个在肚脐缘下lcm处打第一个孔,左下腹部或右下腹部切第二、第三个小口。通过脐下的孔往腹部充入CO2气体,造成人工气腹以便于操作,再放入腹腔镜(laparoscopic)摄影头,即可从电视屏幕上看到盆腔、腹腔的情况;另两个孔一个是手术操作用的,通过这个孔可以把手术器械送入腹腔操作;另一个可以导入光源。腹腔镜(laparoscopic)近些年发展的很快,在妇科中的应用也越来越广泛,它在女性生殖方面主要适用于:1.输卵管通畅度评价,腹腔镜(laparoscopic)直视下输卵管通液检查准确率可达90-95%。2.输卵管(oviduct)伞部造口术或成形术。3.输卵管(oviduct)、卵巢粘连分离术。4.输卵管(oviduct)、卵巢组织的活检术。5.卵巢囊肿剥除术。6.子宫内膜异位症的病灶清除及卵巢巧克力囊肿剥除术。7.多囊卵巢综合征的打孔治疗。8.协助宫腔镜(hysteroscopy)手术。9.异位妊娠(也称宫外孕(Enbarazo ectopico))的保守性手术治疗。腹腔镜对输卵管(oviduct)的诊断治疗上有很大的作用,首先通过导管往向子宫腔里面注入美兰液,通过腹腔镜可以观察输卵管(oviduct)的通畅性。如果输卵管(oviduct)通则会有美兰液体自输卵管伞端流入腹腔,如果不通则不会有美兰流体流出。当输卵管(oviduct)伞端有梗阻或周围有粘连的时候,在腹腔镜(laparoscopic)下可以对输卵管(oviduct)周围粘连进行分离,也可以对梗阻的输卵管(oviduct)伞端进行造口整形。这项技术的创伤小,并发症少,比较美观。越来越受到女性的青睐。

了解宫腔镜的基本原理后,我们就会关心宫腔镜(hysteroscopy)对输卵管(oviduct)的堵塞起到什么样的作用呢?
 我们知道宫腔镜是用来检查和治疗子宫腔和宫颈内病变的,但如果进行宫腔镜下插管通液检查输卵管(oviduct)是否通畅则是用错了地方,因为输卵管是延续于子宫以外的一个细而长的肌性管道结构,通过宫腔镜(hysteroscopy)只能看见输卵管(oviduct)的开口,对于子宫角以外的部位则无从观察与了解,更不能确定输卵管(oviduct)是否堵塞,可以通过宫腔镜(hysteroscopy)找到输卵管(oviduct)内口将输卵管(oviduct)导管插入输卵管内口后向输卵管(oviduct)内注入美兰液体通过医生感觉到所推注液体的阻力大小及有无美兰液体自输卵管(oviduct)内口向子宫腔内返流来间接判断输卵管是否通畅,这和输卵管通液是一样的,是一种盲通,唯一的区别是输卵管通水是将导管插在子宫腔,而宫腔镜是将导管插在子宫(uterine)角向输卵管(oviduct)通水而巳,其误诊率高达50%以上,对双侧输卵管(oviduct)伞端完全梗阻的患者且有造成伞端破裂导致腹腔内大出血的危险。另外通过宫腔镜(hysteroscopy)对于输卵管(oviduct)内腔的堵塞进行插管复通治疗从方法学本身来讲亦有很多不足之处,因通过宫腔镜对于输卵管堵塞(Fallopian tube jam)的复通所应用的复通导丝是橡校制品,管颈较粗,复通力度较小,而对于输卵管粘膜的损伤相对较大,复通率低,同时又由于在输卵管(oviduct)的复通过程中无法对输卵管导管导丝的走行进行直接观察,只能仅靠操作医师的感觉进行盲通盲插,而这些感觉往往是不可靠的,所以引发输卵管穿孔的机会较大,并且输卵管(oviduct)穿孔后无法及时被操作医师发现造成更大的损伤。因其复通率低,风险大,并发症多(低钠血症性脑病、静脉空气栓塞、子宫(uterine)穿孔),现在治疗输卵管(oviduct)疾病中已被废弃。任何医疗技术方法都有其适应症,只有良好的掌握其适应症,才能使其技术兴利除弊,如果盲目的扩大其诊疗范围及适应症,不仅得不到良好的诊疗效果,反而会增加其医疗损害。
  腹腔镜在输卵管堵塞中的应用:

通过腹腔镜检查可以直视盆腔状况,不但可以了解输卵管是否通畅,还能观察输卵管(oviduct)的走行、有无盆腔粘连及其它异常。结合子宫输卵管造影(Uterine tube angiography)、输卵管镜、放射性核素子宫输卵管造影(Uterine tube angiography)进行检查,可以全面了解输卵管的功能状态,提高诊断的准确性。腹腔镜还能通过手术治疗改善输卵管(oviduct)的功能状态,手术总的要求是恢复或重建输卵管(oviduct)的正常生理解剖功能,也就是松解输卵管(oviduct)及卵巢周围的粘连,使之最大程度的恢复其蠕动及拾卵功能,解除输卵管伞端管腔梗阻,重新造口使之再通。手术成功与否与选择及医生技术技巧有很大关系。腹腔镜下输卵管(oviduct)伞端造口术的术后妊娠率为20%左右。当输卵管病变严重时即使手术再通也无功能而言,应直接选择IVF—ET(试管婴儿)技术。
  有很多人会问我只知道腹腔镜(laparoscopic)可以治疗腹腔粘连,那么什么是输卵管周围粘连?  输卵管周围粘连一般分:

1、无粘连:输卵管外观正常、光滑、柔软,其自身与周围组织无粘连。

2、轻度粘连:输卵管(oviduct)与外周粘连范围不超过输卵管(oviduct)长度的1/3。

3、中度粘连:输卵管外周粘连范围为输卵管(oviduct)长度的1/3-2/3。

4、重度粘连:输卵管全程粘连或包块形成,伞部不全或完全粘连。腹腔镜在明确输卵管(oviduct)是否通畅的前提下可同时对输卵管周围粘连进行分解。

知道了它的原理和它的适应症我们就不难理解它在输卵管堵塞(Fallopian tube jam)中的应用了。如果我们在诊断中高度怀疑有输卵管(oviduct)周围粘连或造影检查双侧输卵管伞端积水(The water tube umbrella)堵塞的时候可以采用腹腔镜治疗。如果一对夫妇,通过全面检查男方精子质量正常,女方子宫输卵管造影(Uterine tube angiography)检查双侧输卵管(oviduct)通畅,且排卵及免疫方面均正常,可结婚五六年了就是不怀孕(Pregnant)。这种情况下我们就怀疑她是不是输卵管周围有粘连,我们可以做个腹腔镜(laparoscopic)排除一下腹腔粘连,再者就是对于双侧输卵管伞端积水(The water tube umbrella)或只有一侧输卵管也是伞端完全梗阻的患者,其治疗方案一是做造口术,二是做试管婴儿(IVF),但试管婴儿必竟费用高、并发症多、成功率也低,尤其是对于收入水平低的患者,应先建议患者做腹腔镜(laparoscopic)下伞端造口术,当然行开腹的输卵管(oviduct)伞端造口术也可以,只是创伤相对大一些,手术精细程度稍高而已。但选择输卵管(oviduct)造口手术术前必需充分的评估输卵管(oviduct)术后功能恢复的问题,不可盲目的进行造口手术治疗。
  了解了宫腔镜(hysteroscopy)和腹腔镜在检查与治疗输卵管堵塞(Fallopian tube jam)方面的优缺点后,我们会认为如果把这两项技术有机的结合起来是不是能更有效的检查与治疗输卵管堵塞(Fallopian tube jam)呢?
   如果是一位对于输卵管(oviduct)的解剖、生理、病理、及宫腔镜、腹腔镜(laparoscopic)的原理与实际临床操作没有一个较详细的了解。单从宫腔镜(hysteroscopy)与腹腔镜各自的治疗看把宫腹腔镜(laparoscopic)联合治疗输卵管堵塞是非常有道理的。但如果你对输卵管的解剖、生理、病理、及宫腔镜(hysteroscopy)与腹腔镜有了一个比较深入的了解以后,你会认为它是一种误诊误治,宫腔镜只能看到子宫腔内及输卵管子宫(uterine)口的情况,而腹腔镜只能看到输卵管伞端及外周的部分并加以处理,这两种检查方法哪一种也看不见输卵管(oviduct)的内腔情况。宫腹腔镜联合检查输卵管是否通畅就好比是一个家庭里通向厨房内的一条水管堵塞不通了,要想知道这个管道的堵塞部位,可在厨房室内进行观察,可只能观察到水管的室内端(对于输卵管(oviduct)来讲好比是宫腔镜(hysteroscopy)检查),也可在厨房外观察,但只能观察到水管的室外端和水管的外部情况(对于输卵管来讲好比是腹腔镜(laparoscopic)检查),如果水管的堵塞部位是在水管的中间,这两种方法都无济于事。它与经X线的造影(angiography)差别就在这里,X线下能清楚的看到输卵管(oviduct)的每一个部分以及输卵管(oviduct)的内腔走行,输卵管(oviduct)的粘膜是否光滑等,这一点对患者尤其是患过宫外孕(Enbarazo ectopico)的患者非常重要。我们知道在做完造影后等20分钟或24小时还要拍一张延迟片,目的是确定输卵管的通畅程度。宫腹联合(Palace abdomen)在这方面就无法诊断,它不能准确诊断输卵管(oviduct)是不是通而不畅,只能诊断是通还是不通,如果是不通也不能确定具体的堵塞部位。另一方面如果单为了诊断输卵管(oviduct)是否通畅,采用宫腹联合(Palace abdomen)确实有点“兴师动众”,大材小用了!做一个造影(angiography)检查的费用不足320元,而且不用住院,不用打麻药,并发症很少。而宫腹联合(Palace abdomen)检查需要在腹部打孔和全麻,术后还需要住院。而且宫腹腔镜的费用很高,需数千元有的医院甚至收费上万元。有造影这么简单实用且准确率又高的方法不用而选用费用高、准确率低且有创的宫腹联合(Palace abdomen)检查我认为是不妥的。
  既然宫腹联合不能诊断输卵管,那么宫腹联合(Palace abdomen)能治疗输卵管(oviduct)吗?
 我们知道,宫腔镜对于了解宫腔内有无粘膜下肌瘤、子宫(uterine)内膜息肉,宫腔粘连等是非常的可靠的,同时在复通输卵管(oviduct)的过程中通过宫腔镜(hysteroscopy)把导管插入子宫角也是非常准确的(可直视),可导丝进入输卵管(oviduct)以后如何走行及对输卵管(oviduct)复通时具体的复通过程却无法直观观察和了解,当然也更谈不上针对不同部位的堵塞及堵塞程度、性质与管腔的粗细选用不同的导丝和力度及手法进行恰到好处的进行复通了,而这些正是提高输卵管复通率和减少并发症的关健所在!输卵管(oviduct)是一对极细而长的延续与子宫(uterine)外的一个弯曲的肌性管道结构,在输卵管复通治疗过程中输卵管导丝的走行是在这个细而长的管腔内,而所观察到的输卵管子宫(uterine)口部分占不到输卵管(oviduct)长度的百分之一。所以说宫腔镜(hysteroscopy)对输卵管堵塞(Fallopian tube jam)进行复通治疗有其自身的局限性和不足,其实和输卵管通液一样是一种盲通盲插!即便配合腹腔镜下的监控也无法了解到导丝对输卵管的具体复通情况,因腹腔镜(laparoscopic)只能了解到输卵管的外观,对输卵管的内腔同样是无法了解与观察的!腹腔镜(laparoscopic)除对于输卵管伞端积水堵塞能经腹腔镜(laparoscopic)进行输卵管造口术和对于输卵管(oviduct)周围粘连进行分离术外,对于输卵管内腔的堵塞无能为力。腹腔镜只能了解腹腔内的具体情况和输卵管周围的组织结构及有无粘连,即输卵管(oviduct)伞端的粘连堵塞情况和输卵管周围的粘连所造成的对输卵管(oviduct)蠕动功能的影响,也就是说通过这两种方法只能了解输卵管(oviduct)的两端及周围的情况,而对输卵管腔内的具体堵塞部位及性质无从了解(详细情况可点击子宫(uterine)镜、腹腔镜视频进行了解)。由于腹腔镜(laparoscopic)对于输卵管(oviduct)内腔的堵塞即无法观察又无从治疗,如输卵管(oviduct)内腔的堵塞不解决进行腹腔镜(laparoscopic)检查和治疗输卵管伞端积水(The water tube umbrella)堵塞和周围粘连只会增加其患者的医疗损害和经济负担,不会对不孕本身有任何的帮助,因为对于输卵管不通(Tubal nowhere)除影响生育外对于身体的整体健康几乎没有影响,过激的不恰当的、不必要的医疗干预只会给患者带来更大的痛苦和经济损失。如果输卵管的内腔梗阻得不到有效的复通,通过腹腔镜对输卵管(oviduct)内腔以外的病变处理得再好,患者是完全不可能有任何自然受孕的机会的!

综上所述:宫腔镜(hysteroscopy)和腹腔镜(laparoscopic)联合检查与治疗输卵管不通有着非常大的局限性,从一位输卵管(oviduct)专业医生的角度来看这种检查治疗方法只是一种不切实际的闭门造车的想法而巳,其实际效果只能是给患者增加痛苦、损害和带来更大的医疗经济负担,而对患者所带来的实际诊疗效果甚微。因为宫腔镜(hysteroscopy)只能了解子宫(uterine)内部的情况,而腹腔镜只能了解腹腔内的具体情况和输卵管周围的组织结构及有无粘连。如果通过以上的叙述有什么不明白的可以登录http://bbs.91zn.cn那里的医生会给你一个明确的回复。输卵管是精子和卵子结合的桥梁,如果桥堵了只解决两端的问题,最终还是不能复通正常的运输。

宫腔镜下输卵管插管术后的疑惑 之 该不该选择宫腔镜插管术

责任编辑:cmf_666    tags:宫腹腔镜  输卵管 中华输卵管专业网
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