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输卵管性不孕的诊断和治疗是不孕症常见的诊治难题，由于痉挛、操作、粘液栓阻塞等原因，常规子宫输卵管造影诊断为阻塞时，其中有高达30％的假阳性，虽腹腔镜检、剖腹探查术有助于确定输卵管是否真正阻塞，但由于其技术复杂，对病人创伤大，广泛应用有一定限度，故子宫输卵管碘油造影术、通液试验和抗炎治疗成了诊治输卵管阻塞的主要方法，但效果仍不满意。
1985年Platia等首先对选择性输卵管造影及再通术作了报道，之后美国学者Thurmond和Rosch等(1987，1988和1990年)采用真空负压吸引装置的同轴导管(cook公司生产)进行了较大组的临床应用研究；1992年我国学者詹晓星、杨建勇等利用自制同轴导管装置进行70例临床应用研究，获得与进口器械相似的插管成功率及较理想的临床诊疗效果，随后，吴元劲等(1994)、赵斌等(1995)、郭金和等(1995)、杨建勇等(1996)、Safo(1996)及Bass等(1996)相继作了一些病例报道。结果表明该技术有助于确定输卵管是否真正阻塞、阻塞的部位及原因，并能同时对阻塞输卵管进行直接的介入放射学方法再通。
一、适应证
1．各段输卵管阻塞均可试行选择性输卵管造影术与通液试验。
2．间质部至壶峡交界部阻塞可试行选择性输卵管再通术。
3．常规子宫输卵管造影因宫颈太松而未完成者。
二、禁忌证
1．壶腹远端、伞段阻塞者不宜行再通术(可行选择性造影术)，其原因有三：①导丝不易达该部；②强行再通易致输卵管穿孔；③导丝穿破伞端有损伤卵巢导致大出血的危险。
2．子宫角部严重闭塞者、原结扎输卵管处作再通术后又发生阻塞者以及结核性输卵管阻塞者亦不适宜行导丝再通术，因这类阻塞通常伴有输卵管周围粘连或输卵管壁僵硬，顺应性差，不能随导丝行径而相应改变，极易发生穿孔，结核性者还有引起结核播散的危险。
3．严：重心力衰竭、活动性肺结核。
4．碘过敏者。
5．生殖器炎症急性发作者。
6．发热、月经期。
三、术前准备
1．时间选择 月经干净后3～7日内；
2．碘过敏试验；
3．查血常规及出、凝血时间和血小板计数值；
4．宫腔通液初步了解有无输卵管阻塞；
5．阅读病历 了解以前检查结果，包括常规子宫输卵管造影、超声波双氧水造影、腹腔镜检查、官腔通液、以往妊娠与否及有无结核病史等情况。向病人作必要的解释，争取合作。
四、操作方法
(一)真空同轴导管子宫输卵管造影装置造影法 该装置由Cook公司生产，由三根同轴导管组成，直径分别为9F、5.5F和3F。9F不透X线导管长32cm，有一活瓣在导管尾部。5.5F导管长50cm，由聚乙烯合成，远端有一3cm长，弯曲450的角。3F导管长65cm，有两种类型，一种不透X线，一种是尼龙制成的带1cm金属环在尖端，透视下可见。3根90cm长的导丝，其中直径O．035英寸(0.085cm)尖端有1．5cm J型头的导丝用于宫腔插管，0.015英寸(0.038cm)的超软头导丝。全部导管装置可被引入一带真空帽的子宫输卵管造影装置内(图6—2—1、图6—2—2)。
病人仰卧在造影床上、取截石位。灭菌手术单掩盖病人的下肢和下腹部以保证导管、导丝的无菌操作。窥阴器显示宫颈后，用洗必泰擦洗干净。先用伸长的中心管锥头插人宫颈外口，继之用50ml塑料注射器连于真空帽上的接口抽成真空状，借负压封闭真空帽与宫颈间的缝隙，将造影剂注入宫腔行常规子宫输卵管造影，如确定为一侧或双侧输卵管阻塞或显影欠佳，则行选择性输卵管造影。
l．选择性输卵管造影方法借一J型导丝将9F和5．5F导管引入宫腔，将9F导管尖固定在宫颈口内l~2cm处，5．5F导管随导丝送入子宫角部，轻轻探及输卵管，借子宫造影帽拉直子宫，有利于子宫和子宫角部插管。然后，抽出导丝，注入2～5ml造影剂至输卵管开口部，开始用力要小，如输卵管未充盈则逐渐增加压力，如造影剂进入静脉或淋巴管或返流入子宫腔或病人主诉疼痛而无输卵管充盈则应停止注射，调整方位再次注射，如确定导管尖已插至输卵管开口，远端输卵管仍不显影，则提示输卵管阻塞需行再通术；如果选择性输卵管造影示输卵管通畅，则可将导管回撤至官腔，再次引入导丝，选择另一侧子宫角，行对侧输卵管造影。如5．5F导管弧度与子宫的形态不一致，(生殖就医指南网www.91zn.cn 中华输卵管专业网www.8555222.com 你最需要的时候你最知心的朋友！你可通过留言板和河南省民权中医不孕中心的专业医生联系，我们会依据你的具体病情给你提供义务的专业性的个性化的医疗建议和指导,则撤出导管在蒸汽上成形至与子宫体的弧度一致后再次引入。
2·输卵管再通方法 当5.5F导管尖置于输卵管开口处时，送入0．015英寸软头导管和3F导管，超出5．5F导管口，用导丝再通。有时通过阻塞的输卵管段时仅有轻微阻力，有时整个过程都可能遇到阻力。一旦通过阻塞部位，导丝在输卵管内再进入2～3cm．3F导管沿导丝通过问质部(刚超过再通的阻塞部分)，拔出导丝再注入2~3ml造影剂。如果造影剂呈线条样流动并最终经输卵管伞端进入盆腔说明再通成功。如果造影剂中断返流，说明粘连阻塞仍存在，应试用上述方法重复操作。
当需要探查壶腹中段时，则需用超软头导丝，它很易顺弯曲的输卵管前行。双侧输卵管阳塞的病人，另一侧输卵管也用同样的技术再通。输卵管造影术后，抽出3F导管，将5·5F导管退人9F导管中，将造影剂注入子宫腔行常规子宫输卵管造影。
(二)改良简易同轴导管行输卵管选择性造影及再通装置法 该装置由同济医科大学附属协和医院放射科首先设计开发并成功地用于临床，全套装置应包括6根20cm长的8～9F外导管或扩张器，其尖端均已被剪去，剩余断端用细砂纸磨光滑、距断端3cm分别弯成一偏离长轴250、500与700角，各2根，每一种导管(2根)再在3cm处与以前一弯曲垂直的方向弯一偏离长轴约150的角，其中这两支导管的后一弯曲角方向完全相反，以适合子宫前、后屈曲和左右插管的需要。{生殖医学 网（www.91zn.cn.是你知心的朋友}
临床具体实践中有时仅一根外导管和扩张器(500单弯，不需要第二弯曲)就可满足大多数病人的造影的需要，该装置还包括2根长约40cm的4F直的细导管，直径分别为0.018英寸(0．046cm)、0．025英寸(0．064cm)的直头导丝各一根，0.032英寸(0．081cm)J型导丝一根，长度超过60cm。插管时病人取截石位，常规妇科检查以明确子宫的位置与屈度。常规妇科消毒、铺巾，消毒巾应掩盖病人的下肢、下腹部和邻近检查台。用窥阴器显示宫颈，用宫颈钳钳住宫颈并稍往外拉紧，经宫颈送入双腔气囊导管行常规子宫输卵管造影，造影时应拍片或(和)录像记录，结合透视观察输卵管阻塞的部位、程度、子宫体颈部和子宫角相交的角度及体表定位大致标志(如骶骨边缘)，然后，抽出双腔气囊子宫输卵管造影导管(Foley管)。再根据子宫的形态、屈曲度、子宫体颈和子宫角相交的角度以及输卵管病变位于左侧还是右侧来选择相应的外导管。8～9F外导管只起引导4F导管的大致方向的作用，故不宜深插，只宜放在宫颈口内l~2cm处，如欲使其在再通时起支撑细导管和细导丝的作用，则必须先放在宫颈内口附近，指向靶侧子宫角，送人细导管或0．032英寸(O．081cm)J型导丝。J型头不会损伤内膜，又有一定支撑力，借细导管(4F)或J型导丝引导子宫角部，而不宜强行推进8～9F导管，以免损伤子宫内膜，具体方法可分别称为导管引导定位法和J型导丝引导定位法，当细导管或导丝抵达子宫角部时，方可推外导管，使其顺细导丝或导管达子宫角部起支撑作用，因细导管、导丝引导外导管达子宫角，而外导管又在再通时加强细导管或导丝的力量，故二者关系可称为“协同作用”。
选择性输卵管插管的方法亦可概括为两种：①外导管导向法术者左手固定8～9F的外导管尾部，保证外导管尖端在子宫颈内口上1～2cm处，尖端指向欲再通的输卵管侧，右手送人4F导管，因4F导管很柔软，能适应子宫的弯曲，多数能直抵子宫角输卵管内口，当然有时送入的4F导管只能抵达子宫底壁上，不能滑向子宫角，其原因多为8～9F导管插入太深，影响了4F导管转动方向(外导管口与宫壁太近，迫使4F导管顶住了宫壁而成直角行进并被折曲或完全不能送至子宫角的方向)，这时应回抽外导管，再推进4F导管，多能成功；②导丝一外导管引导法即在J型导丝引导外导管抵达子宫角部后，再顺外导管送人4F导管。笔者体会前一种方法更简便，但初做者可能易损坏4F导管。(生殖就医指南网www.91zn.cn 中华输卵管专业网www.8555222.com 你最需要的时候你最知心的朋友！你可通过留言板和河南省民权中医不孕中心的专业医生联系，我们会依据你的具体病情给你提供义务的专业性的个性化的医疗建议和指导）
当4F导管抵达子宫角且不能继续前行时，助手可取2～3ml 60％复方泛影葡胺经4F导管试验性注射，开始用力要小，逐渐增加力量，如清楚显示了子宫角呈尖角状或近段输卵管同时显影，又无静脉、淋巴回流征象，则可注入全部造影剂并摄片记录如见造影剂经输卵管伞端进入盆腔，则示输卵管已获再通，如造影示输卵管间质部或峡部到壶腹部阻塞，又非结核性者，可行导丝输卵管再通术。
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阻塞输卵管再通术方法是：术者固定好同轴导管，助手经4F导管送入导丝，近段(间贡部或峡部近段)阻塞用0.025英寸(O.064．cm)导丝再通，注意必须软头在前，若便头在前，很易引起输卵管穿孔，中远段阻塞应用0．018英寸(0．046cm)导丝，因乓柔软性大，容易顺应扭曲的输卵管而进入远段，导丝通过阻塞段时常有阻力感，可通过轻柔地往返运动来克服阻力、逐渐推进，直至通畅(图6—2—3)。双侧输卵管沮塞者，对侧亦用类似的方法再通。最后拔出同轴导管，送入常规造影导管行常规子言输卵管造影。造影完毕立即进行宫腔通液(含庆大霉素8万单位、a一糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg加等渗盐水40 m1)，门诊病人术毕留观半小时。
五、疗效评价
Rosch等报道了25名妇女子宫输卵管选择性造影和再通的结果，子宫角部的选择性插管成成功率达94％。输卵管选择性造影显示了46支正常子宫输卵管，不显影或显示很差的输卵管占26％，28支近端阻塞的输卵管再通成功率96％，6支壶腹中段阻塞的再通成功率为33％。 {生殖医学 网（www.91zn.cn.是你知心的朋友}
同济医科大学附属协和医院放射科、妇产科合作，对100例患者进行了选择性输卵管造影和输卵管再通术，选择性输卵管插管成功率为92 %，总的结果提示近端阻塞的再通成功率远高于远段输卵管阻塞，其中再通成功的30例患者中至少有一例获子宫妊娠。Platia等亦有用同样技术行输卵管再通后获正常妊娠的报道。
关于这一诊疗技术的价值，可从诊断和治疗两方面来讨论。由于常规子宫输卵管碘油造影的局限性，使得输卵管阻塞的诊断存在明显的不足，常不能鉴别输卵管阻塞的原因，如痉挛、机械性阻塞、膜性粘连、粘液栓阻塞或纤维粘连阻塞等，特别是对间质输卵管阻塞的诊断尤显不足，更谈不上即时治疗。而选择性输卵管造影、选择性输卵管通液或输卵管再通术则有助于鉴别阻塞原因，如为粘液栓、膜性粘连则极易清除、分离，而使输卵管再通，可免去腹腔镜、剖腹探查术和超声波等辅助诊断。对不能再通的纤维性粘连则可行显微外科重建术，可免去患者进一步的盲目治疗。
在诊断方面的优点还有：能清楚显示阻塞输卵管近段的情况，如常规子宫输卵管造影只能显示双侧子宫间质部阻塞，而选择性输卵管造影则常可证实阻塞的部位是在壶腹部或伞部，并能显示有无积水及其程度、有无溃疡、输卵管走行是否显得僵硬等，对病因诊断和治疗方法的选择有重要参考价值。如积水多考虑淋病引起的阻塞，有小瘘管则多考虑结核引起，此时应立即停止操作，否则会引起病变扩散至腹盆腔。此外，对个别宫颈口太松弛、双腔气囊导管无法固定以致常规输卵管造影困难的病例，可考虑试行选择性子宫输卵管造影。
此法优于常规子宫输卵管造影的机理是造影剂直接注入输卵管增加了输卵管内的流体静压力，而无子宫腔过度扩张所致的疼痛。
尽管X线导向下输卵管人工授精尚无报道，但B超和宫腔镜导向下输卵管人工授精已获成功。由于精子浓度低、精子运动力低引起的不育症，常通过浓缩后的精子送入子宫内，进行人工授精，但因精子无法进入输卵管，使受精失败。日本作者创造了子宫镜直视，向输卵管内注入精子(输卵管内人工授精法，HIT)的新方法受孕率极高，具体方法是先经B超确认排卵前的成熟卵子形成，随后借宫腔镜从输卵管口将直径O．8mm导管插入输卵管内，通过导管再注入约O．05ml精子悬浮液，其后即可等待受精。他们为76例患者治疗，包括以前做过数次人工授精而不孕的妇女，结果6例经HIT 2～4次后妊娠成功，其中1例已顺利分娩一健康男婴。这对夫妇不孕已9年，人工授精共16次均未成功，HIT 3次后即成功。这些令人鼓舞的结果，正激励人们大胆探索，相信将来在介入放射学领域也会有新的发展。
总之，选择性输卵管造影和再通术有以下肯定的价值。有助于对输卵管阻塞的部位、程度和性质作诊断。
2．使部分阻塞的输卵管得以再通。
3．可进行选择性输卵管通液，提高通液治疗的疗效。
4．有希望开展输卵管内选择性人工授精，提高受孕率。
六、并发症
(一)输卵管穿孔 常发生于输卵管浆膜下，造影表现为少量造影剂渗入浆膜下形成一“假憩室”状，一般无严重反应，但应注意一旦发现，则应免除进一步的选择性或常规造影，以免造影剂的压力使浆膜穿破。
Thurmond等为了了解再通方法的安全性，将2例患者在宫腔镜的导向下经宫颈口将导丝送入受累侧子宫角部并进一步通过输卵管，同时分别直接经腹腔镜剖腹术观察，导丝进入输卵管的壶腹部后，拔出导丝作术中子宫输卵管造影，发现导丝能平滑地通过输卵管并可使输卵管弯曲部分变直或呈弓形，未穿透和损伤输卵管，通过阻塞段时只有轻微阻力，(生殖就医指南网www.91zn.cn 中华输卵管专业网www.8555222.com 你最需要的时候你最知心的朋友！你可通过留言板和河南省民权中医不孕中心的专业医生联系，我们会依据你的具体病情给你提供义务的专业性的个性化的医疗建议和指导）
术后子宫输卵管造影随访示2例再通输卵管均通畅。Rosch等报道了6例细导丝引起的穿孔，均为轻微损伤，患者可有短暂的锐痛，但无严重并发症，其中一例双侧输卵管穿孔后14天作外科手术，未能发现穿孔处。
同济医科大学附属协和医院一组病例中2例在峡部中段穿孔者亦无严重后果。尽管如此仍应尽量避免穿孔。
(二)肌壁、淋巴显影 系导管尖端损伤宫腔所致，操作时注意动作轻柔可减少损伤。
(三)静脉逆流 系宫腔内膜有破坏或导管尖端损伤所致，如造影剂为60 %复方泛影葡胺，则无严重肺栓塞表现。同济医科大学附属协和医院用60％复方泛影葡胺行子宫一输卵管造影，结果表明在透视下注射造影剂加点片可提高诊断的准确性，患者并无严重的腹膜刺激症状，造影剂逆流入静脉后也不会发生栓塞，故认为泛影葡胺可取代碘化油行常规和选择性子宫一输卵管造影。
(四)腹痛、出血轻微腹痛与少量阴道出血均可在2～5天内消失，不必特殊处理。
(五)感染 任何宫腔操作均有可能增加感染机会。术后应常规肌注抗生素，青霉素80万单位，每天两次，连用3天，必要时查血常规。同济医科大学附属协和医院80例次检查，尚无一例发生严重感染现象。
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