民权县中医院输卵管介入复通术操作过程

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民权县中医院输卵管介入复通术操作过程

责任编辑:中华输卵管专业网输卵管诊疗小组,作者：秦莉云文章来源：本站原创点击数：更新时间：2008-1-23

经X线的输卵管介入详细过程：

第一步：患者接诊：

患者来诊后首先详细了解病史：结婚年数，是初婚还是再婚，如为再婚了解初婚同居时间，生育情况，避孕情况，前夫精液检查情况。本次婚姻年数，同居时间，是否采取避孕措施及避孕方法及时间。婚前是否同居及同居时间，避孕措施。月经初潮年龄，月经经期经量，月经周期天数，生育情况、以前是否有过生育史，流产史，流产方法、时间、次数。是否有过结核病史及密切接触史，是否有过盆腔炎史，是否有腹部手术史，腹腔镜手术史，如有详加记录。是否患有长期慢性腹痛，根据结果粗略估计盆腔内粘连情况。同时要了解来诊前曾做过何重检查，检查结果，结果分析，做过何种治疗，治疗顺序，详细治疗过程及治疗结局，对治疗和检查有价值的结果详细记录。是否带有经X线的子宫输卵管造影检查片子，如有认真阅读子宫输卵管造影检查结果，依据造影片子所示输卵管堵塞部位、性质、程度。如未带有经X线的子宫输卵管造影检查片子只带有报告要考虑接受治疗时要与患者详尽沟通有可能出现的亲自阅片与只看报告之间的差异，取得患者理解。确定是否为经X线的输卵管介入复通术适应症，有无禁忌症存在，如确定有困难请及时请示上级医生，必要时与相关医生会诊或请示科主任。如为良好输卵管介入复通术适应症而无禁忌症存在接下来按排做妇科检查，包括外阴，阴道和宫颈情况，检查子宫的位置，活动度以及盆腔内附件有无增粗压痛，该步用来估计置外套管时应该向哪个方向置。然后结合造影片，依据输卵管堵塞的部位，看子宫腔的形态提前与同台医生详细分析患者具体情况制定好介入术前手术计划，如外套管如何插入，困难程度，5F管该怎么塑形，然后根据输卵管的情况判断该选择什么样的导管、导丝进行复通。

第二步：术前准备：

给患者开取查血，查白带，碘过敏试验，如果结果都正常，适合做介入的话，给患者详尽沟通患者的具体病情，下一步治疗按排，过程，痛苦及痛疼程度，治愈机会，参加医生，风险，并发症出现机会及防范措施，后果。让患者接受治疗前充分做好一个愿望，两个准备(医生与患者及家属的共同愿望都是把患者的病情治愈的愿望，充分做好复通成功与复通失败的两种心理准备)，并且在这个过程医生会尽最大努力来争取达到最佳结果。最后询问患者及家属对整个治疗过程还有什么不清楚的问题，是否确定接受治疗。是否同意接受目前所按排的医生进行治疗，如此时患者有选择别的医生进行手术的愿望，要尽可能满足患者的愿望。如果选择的为另一小组的医生应在手术过程中以患者所选择的医生来主诊手术，另一不同组医生为助手。因为大多数患者都是通过病友介绍而来诊，由于所得到的信息不对称，所以要多从患者角度来考虑问题，以免造成不必要的术后遗憾。当以上过程中患者本人巳确认后让患者选择收费方式，让患者交费取药。这时要通知放射科，为介入做好一切准备工作。患者取回药后一定要先把交费条要来，检查拿的药物是否正确，签定手术协议书，瞩病人排空小便，然后带患者到放射科接受治疗。

第三步：

带口罩帽子准备介入包，将介入用的器械、一次性导管导丝、一次性注射器放入介入包，准备产包，消毒液。

第四步：

准备介入前工作，把X光室按照介入工作要求准备完备，造影剂及术中应用药品三查七对。将治疗桌铺上中单，将介入包放到桌子上。
再次核对患者姓名，做好预拍片子上的的患者信息标志，在手术床上铺上一次性中单，然后嘱患者躺到手术床上。安置防护铅屏风，准备消毒工作。常规外阴消毒。

第五步：

准备介入，术者穿戴一次性手术衣，给患者进行术前无菌准备，先铺无菌巾，1，嘱患者抬起臀部，将一次性无菌中单铺在患者臀下和操作区，2，穿一次性无菌裤腿，嘱患者抬起双腿，将无菌裤腿套在患者腿上。3，将一次性无菌中单盖在面前的铅屏风上。4，铺无菌洞巾。5，将剩余无菌巾铺在手术操作区确保手术范围无菌操作。

第六步：

开始介入，先使用碘伏消毒阴道两次，宫颈口小碘伏消毒绵球消毒子宫颈口。然后放窥器扩开阴道，于两侧宫旁阻滞麻醉。准备导管、导丝。

第七步：

置外套管，先将外套管轻轻插入宫颈看能不能通过，如果不能通过，改用探针探查子宫腔的位置，这一步动作要轻柔如果插到宫颈壁会感觉到很涩要转换探针位置转换时要轻微的移动，大幅度的转动更不易找到宫颈口，找到宫颈口时要结合以前的妇科检查中子宫的位置将探针顺方向探测子宫位置。探过宫腔后开始扩张宫颈，将扩宫器由小到大号一次插入，扩到5以后，将外套管顺宫腔方向插入子宫腔。

第八步:

再次看造影片根据子宫的形态给5f导管塑形，将5F导管轻插入外套管然后打开显示屏，注入适量造影剂在显示屏幕直视下，配合手法迅速将5F导管置至输卵管的入口部位并调整导管角度、固定导管。使导管角度平行于输卵管的走行方向。只有这样导丝对输卵管堵塞的复通力度才会达到最大。对输卵管有可能造成的损伤最小（该步在有经验的医生操作下，90%的患者都可以在2秒钟内完成。对于个别患者子宫腔内有部分粘连的或者子宫位置异常的需要根据情况采取特殊的置管方法）而后根据情况进导丝，导丝选择以损伤最小的原则进行。利用导丝的不同特性，结合堵塞部位的解剖结构。使导丝干预只针对堵塞部位进行。因为输卵管近段堵塞之后，堵塞部位以远的部位往往是正常的。过度插入导丝只会增加有可能带来的不必要损伤。然后拔出导丝，经5F导管直接进行输卵管造影并拍摄片子以显示复通后输卵管的通畅程度（此时要给5F导管一个适当的前向力度以维持对输卵管的造影剂的压力足够）。若输卵管全程显影复通顺利即可配以预防粘连的药物，以增加术后的受孕机会。（详细情况见《民权县中医院不孕中心输卵管诊疗小组介入治疗技术服务规范》）

第九步：

不同部位堵塞的介入方法总结：

1、输卵管间质部堵塞：如输卵管为间质部堵塞,在确定5F导管置于子宫角并角度与输卵管峡部走行呈一条直线方向上时选用0.038超滑导丝首先真对输卵管间质部进行复通，复通过程所置入的输卵管导丝不可过深，一般不超过2cm(些嘱放射科人员拍1/4格片一次)，若导丝对输卵管间质部堵塞复通顺利则随即拔出导丝后经F导管直接进行输卵管插管造影并拍摄片子)，此时助手应将5F导管用适当的力度固定在输卵管入口部位，以使所推注造影剂进入输卵管而不至反流，若输卵管全程显影复通顺利而随即注入防粘药物，结束此侧输卵管复通过程。需要特别说明的是在向输卵管注入造影剂时一定要掌握好所推注造影剂的剂量，即要能显示输卵管的通畅情况，又不能影响下一侧的操作视野。同法处理另一侧输卵管。若超滑导丝无法通过堵塞部位，要及时调整为铂金导丝，强行使用超滑导丝时，一旦引起导丝在输卵管内返折，就会损伤输卵管。而COOK箔金导丝的硬度较强，前进力度较大，必须在非常有经验的输卵管专业医生操作下方可进行。操作时一定要掌握好复通的角度、力度、速度。前进的距离仍然要结合患者的造影情况和手感来控制。其力度的掌握既要能顺利解决问题，又要不损伤正常的输卵管。当然这个技巧的掌握需要有较多例数的实践才能达到得心应手的高度。而后通过导管向输卵管注入造影剂了解输卵管通畅情况，若输卵管通畅顺利，再拍片纪录然后根据堵塞部位和情况配以预防粘连的药物，以增加受孕的机会。

2、输卵管峡部堵塞：输卵管峡部堵塞又分输卵管峡部近端，中段，远端之分，一般情况下输卵管堵塞距离距子宫角距离越近，其介入复通成功率越高，反之相对越低。输卵管峡部堵塞的介入复通除掌握好与间质部堵塞的操作技巧相同点外，另还需要依据输卵管峡部显影部位输卵管内腔直径粗细、走行、有无局部扩张及输卵管粘膜情况来选择不同导丝及手法来进行复通治疗。在复通过程中需要注意导丝与导管之间的配合、术者与助手之间的密切配合，依据患者的具体情况应用适应的手法，适当的力度来完成复通。同时对输卵管峡部节结炎所引起的输卵管峡部堵塞只能应用超滑导丝复通不可应用COOK箔金导丝复通。因峡部节结炎所引起的输卵管峡部堵塞其输卵管管壁极薄，极易至输卵管穿孔发生。同时复通过程中遇到输卵管盲端明显扩张时应适时终止复通治疗，因一但出现盲端明显扩张再行复通已无必要。
　　3.如输卵管为壶峡交接处堵塞,置入0.025超滑导丝刚过堵塞处拍片.然后拔出导丝用后5ml注射器推注造影剂并拍片纪录输卵管复通后的情况，如输卵管复通术成功,再配合使用防止粘连的药物　
　　4.如输卵管为间质部或峡部通而不畅:一般只需要使用超滑导丝来分离粘连部位。操作时要尽可能减少操作步骤及对正常输卵管的干预。狭窄部位一旦分离后就可以抽出导丝注入造影剂显示输卵管此时的通畅程度。必要时拍片纪录。并配合使用预防粘连的措施以增加正常受孕的机会。减少宫外孕发生的概率。

第十步

介入片子拿来后，要仔细给病人讲解介入片子及过程，通不通都要仔细讲解，实事求是的给病人叙述。同时告知术后注意事项，禁忌性生活两周，一周内会有少量阴道出血及腹痛，复通成功后要连续静脉应用抗生素５天。同时在排除其它方面都正常的情况下待孕半年。如果没有做通，则只需要使用口服药物五天即可，因输卵管堵塞不可能发生盆腔炎，没必要过多应用抗生素。　　　　　

介入治疗的总结及注意事项

由于从输卵管堵塞的病理及输卵管介入复通原理上来讲，经X线的输卵管介入复通术往往只有一次机会，所以经治医生一定要这样一个观念，那就是做好做细每一个介入治疗的环节的细节，以最大程度来满足患者实现自然受孕的机会与愿望。所以作为一名医生提高自已的医疗技艺显得至关重要。因为你的每一个治疗环节的细节都决定着治疗的成功与失败，而患者确把自已以后希望交与了经治医生。

　 1.建立良好的消毒制度和消毒记录,保证各种介入设备齐全,随时可用.

　 2.选择良好的适应症,也就是间质部和峡部的梗阻,子宫内膜良好,排除结核性病变.对于壶腹部的梗阻、输卵管有扩张的，要尽量不做，如患者强烈要求需请示上级医生批准。
　

3、介入前要仔细阅读造影片子,了解病史,对于子宫位置要做到心中有数,尽量减少术中的失误.
　

4、细阅读术前的各种检查结果,若遇到有问题的,要争取病人的理解而不做.确是禁忌症的,绝对禁止手术，不管患者有任何理由及要求治疗的心理多么强烈。

5、术前谈话要详尽明了,每一个可能出现的问题都要给病人交代清楚,确保病人的理解和合作.对于收费方式的问题,要反复和别人说明,不要有任何的暗示,让病人自己选择.
　

6、消毒范围要彻底，动作要轻柔,同时多给病人以鼓励和安慰.
　

7、严格按照操作程序,把增加受孕机会放在手术目的的第一位。
　

8、子宫颈内口紧的病人,扩宫时一定要从小到大依次进行,不可强行扩张,更不可粗暴操作.
　　　

对参加介入工作人员的要求:
　　　

一、严格掌握适应症：
　　介入治疗是输卵管梗阻的良好治疗方法，但并非每个部位的梗阻都适合，因此掌握良好的适应症是治疗输卵管梗阻的关键。
　　我们知道输卵管全长8-15cm，可分为间质部，狭部，壶腹部和伞部四个部分。资料显示，间质部，狭部梗阻是输卵管介入的最佳适应症，为什么这样说呢？这要和输卵管的解剖因素有关系。女性的输卵管炎症多是由上行感染引起的，所以一般先是输卵管间质部梗阻，输卵管间质部梗阻后阻碍了精卵结合导致不孕，从而也阻止了后来上行感染的致病菌对输卵管的损害，所以说输卵管间质部梗阻的患者其输卵管的峡部、壶腹部及伞端多是通畅的。再加上输卵管间质部位于子宫肌壁内，与子宫外的输卵管部分不同；其最内层仍为纵行肌包围，形成明显的肌束环。输卵管间质部的肌层是子宫角部的子宫肌层，与输卵管壁肌层相连，从输卵管漏斗部到子宫部，肌层越来越厚，输卵管间质部子宫角的肌层远远超过输卵管壁肌层，所以，做介入时，不易穿孔。输卵管间质部的血液都是通过子宫动脉分支供应的，并且位于肌层外，只有毛细血管通过肌层的间隙进入间质部粘膜层，然后通过静脉血的回流至浆膜下汇合，形成浆膜血管丛。所以，输卵管间质部内层即粘膜层的血管是非常少的，在做介入时引起出血的机会非常的小。综合女性盆腔感染的特点及输卵管间质部的解剖结构决定了输卵管间质部是做介入复通术的最佳适应症。对输卵管峡部堵塞亦有良好治疗效果。输卵管介入复通术不可超越输卵管壶腹部中段以远部位。
二、杜绝禁忌症施术：
　 1.造影时间最好选择在月经净后3～7天,术前3天禁止性生活.2.术前妇科内诊和白带常规化验排除急性和亚急性内外生殖器炎症.3.排除严重全身性疾病不能忍耐手术者.4.月经期.5.产后、流产、刮宫术后6周内禁止行介入复通术。

　　 三、术前熟悉造影片子：
　　对于每一个需要做介入的病人，作为医生必须熟悉病人的造影片子和病史资料，然后根据输卵管的梗阻部位的不同而采取相应的治疗措施，对于认为插管有难度的或者心理没有把握的要组织讨论，不打无准备之战。
　　 四、积极做好术前准备：
　术前准备包括给患者查血，查白带，碘试验，如果结果都正常，让病人选择收费方式，让患者交费拿药。这时要通知放射科，为介入做好一切准备工作。
　　　皮试:必须保证一人一管,吸取0.1ml皮试液,将针头几乎平行于皮肤,将药液穿刺注于前臂掌侧下1/3的皮肤处,15-20分钟内看结果.(此时一定要告诉病人看皮试的时间，自己也要做好相应的记录),结果判断:阴性---皮丘无改变,周围不红肿,无红晕,无自觉症状,无痛、无痒无胸闷、无心慌症状；阳性---局部皮丘隆起增大并出现红晕，直径大于1cm，周围有伪足，局部发痒，严重时可以出现过敏性休克。一定要将皮试结果及时记录在病历上.
　病人一旦选择收费方式，就要开处方，书写处方一定要清晰详细,不要写错,各种编号也要书写正确.尤其对于皮试阳性的病人,更要慎重,再次核对病人皮试情况.接药时要核对病人姓名,收取各种单据.若患者应用的是欧乃派克，医生应在药瓶上写上患者姓名。
　　 五、术前谈话要详尽：
　和病人谈话一定要和颜悦色,讲清楚签字的意义，介入时有可能出现的情况、出现的机率以及应对的方法，介入后注意事项。既要解释清楚又不要给病人造成心理的压力和思想包袱.让患者本人签字(最好同时按手印)。若本人不会写字,可由患者家属代签,但一定要写上两个人的名字并按手印.
　　六、严格医疗操作规程和无菌观念：
　在手术床上铺上干净的一次性中单，然后嘱患者躺到手术床上。安置防护铅屏风，在患者身下铺卫生纸，准备消毒工作。外阴消毒，按照外阴消毒方法，消毒两次以上。穿无菌手术衣、铺盖无菌巾，保护手术操作区。严格阴道消毒。保证每一次操作均要附和无菌操作原则。

　　七、仔细阅读介入片子：
　　对于介入片子要仔细阅读，实事求是的给病人讲解介入结果，同时告知术后注意事项，复通成功后要给输液５天，如果需要安排下一步的检查，要有理有倨的去安排，如果没有做通，下一步的还有什么治疗方法也一定要告知病人，使他们满意而归。
八、多建立沟通和交流：和病人要建立广泛的联系和沟通，使病人对我们的工作有更深的了解和更积极的配合我们的工作。