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输卵管造影和再通术的方法
随着病因学的深入研究，许多学者尝试用非外科手术方法治疗输卵管近端梗阻。其设想是普通的子宫输卵管造影术后部分病人可以妊娠，原因就是以一定压力注射造影剂可以使输卵管近端的轻度粘连分离而恢复通畅，但普通造影时由于流体力学的改变，压力经过宫腔传递至输卵管近端己大大减轻，因而分离粘连的作用有限。如果将导管直接插至输卵管再注射造影剂，则可以有效的冲洗输卵管。近端的膜状粘连可采用导丝或球囊进行分离。1987年Thurmond等从这个原理出发，发展了一种经宫颈输卵管近端插管的方法，并称之为选择性输卵管造影及再通术。
(一)适应证
经子宫输卵管造影或腹腔镜检查证实为输卵管近端梗阻的不孕症患者，可作为治疗对象。输卵管整形术前，结扎术后准备行再通术的患者，可先行选择性输卵管造影，必要时可进一步作再通术。
(二)方法学
手术在月经干净后月经周期前半期内进行。术前2天及术后3天用抗生素。一般情况下不用镇静剂，必要时可静脉注射芬太尼止痛。手术方法归纳起来有三类。
1． 选择性输卵管造影及导丝再通术
2． (1)输卵管再通器械：有杯状子宫导管及输卵管再通系列导管，后者包括3根同轴导管及2根导丝。导管直径分别为9F(F为导管粗细的度量单位)、5．5F和3Fo其中9F导管长32cm；
5．5F导管长50cm，顶端弯曲成45度；3F导管长65cm。所有导管均可在x线荧屏上显影。两根导丝长度均为90cm，其中一根直径为0．089cm，顶端呈“J”形，用于引导导管进入子宫角部；另一根导丝直径0．038crn，其顶端由珀制成，较柔软，供输卵管内分离粘连用(见图42—15)。
(2)操作步骤：手术操作在x线荧光屏引导下进行，操作示意见图42—16。
1)患者取膀胱截石位，5％活力碘棉球清毒外阴部皮肤，铺消毒巾，术者穿手术衣，全部操作按无菌原则进行。
2)双合诊了解子宫大小和方向，上窥阴器，暴露宫颈，用5％活力碘消毒宫颈、阴道，用干棉球擦干。
3)常规子宫输卵管造影：经通液管注射造影剂4～6ml，充分显示子宫角部为止。
4)选择性输卵管造影：如普通输卵管造影显示近端梗阻，则将导管插至输卵管口，经导管注射造影剂至输卵管内，称之为选择性输卵管造影，通过选择性造影可以了解输卵管梗阻的程度。具体方法如下：①将杯状导管前端的锥形塞插入宫颈管内，再将导管上的塑料杯向前移动，罩住宫颈，经杯旁的塑料管抽气10～15ml，使杯内形成负压，牢牢吸附宫颈，起牵拉子宫的作用。②顺杯状子宫导管开口插入9F导管至宫体下段，在0．038英寸(0．089cm)“J”形导丝下，沿9F导管同轴插入5．5F导管至子宫角部，将导管轻轻插入输卵管开口处，退出“J”形导丝，经5．5F导管加压注射造影剂3～5ml至输卵管内，进行选择性造影，部分输卵管经加压注射造影剂即可显影，即时拍片记录。若注射时感阻力较大，而输卵管仍不能显影时，提示输卵管梗阻较重，停止注射造影剂。
5)输卵管再通术：经选择性输卵管造影，输卵管仍显示为近端梗阻者，表明梗阻较坚固，用一定硬度的金属导丝插入输卵管内分离粘连，此法称之为输卵管再通术。操作方法是沿5．5F导管同轴引入0．015英寸(0．038cm)导丝至输卵管内，当导丝前进遇到阻力时，轻轻来回运动导丝以分离输卵管内粘连，感阻力消失后，顺导丝插入3F导管至输卵管内以扩张己疏通的输卵管。退出导丝，经3F导管注射造影剂2～4ml再次行选择性造影，证实再通术效果，拍片记录。对侧输卵管若有近端梗阻，同法处理。
6)退出导丝、导管、杯状导管，再行普通造影，证实输卵管通畅情况，拍片记录。
2．气囊导管再通术Confino于1987年应用球囊导管施行再通术，方法是先行普通子宫输卵管造影，明确为输卵管近端梗阻后，插入0．6mm导丝至梗阻部位，顺导丝I司轴套入直径2．3mm球囊导管，充盈气囊，直至输卵管恢复通畅。也有采用10F的Foley导管插至输卵管开口处，充盈气囊，固定导管后，再经导管插入0．018英寸(0．045cm)的导丝分离粘连，疏通输卵管。
上述两种方法各有特点，同轴导管装置中，通过吸附在宫颈口的杯状导管牵拉子宫，暴露角部，方便插管。该导管前端的杯形塞子可以密封宫口，使造影剂充盈在宫腔内，便于选择性插管，用于引导与5F导管的“J”形导丝，顶端柔软，不会对子宫内膜造成损伤。球囊导管柔软光滑，易于插入子宫角部。可以通过反复充盈气囊，对子宫输卵管连接部起到较好的扩张作用。由于间质部峡部肌层较厚，管腔狭窄，此处的肌肉收缩易导至粘液浓缩，再次形成栓子堵塞输卵管。应用球囊导管可以有效地扩张峡部，防止粘液栓再次形成。研究结果也证实了这一设想，术后6个月随访，施行球囊扩张再通术的输卵管再次梗阻率低于导丝再通术。
3．超声引导下的再通术这种技术的原理与以上两种相同，操作程序大致相仿，不同的是采用超声荧屏引导操作。造影剂有生理盐水或某种专有配方的液体。通过观察液体流向和陶氏腔的积液而判断输卵管的通畅度。该方法可以免除放射线对病人及手术者的影响，但与x线荧屏相比，分辨率不够高，图像欠清晰。
此外，还有子宫一腹腔镜引导下的再通术，该方法适用于经子宫输卵管造影检查证实为输卵管近端梗阻，并疑合并有输卵管疾病或盆腔粘连的患者。手术方式为全麻下宫腔镜加腹腔镜，或剖腹手术加宫腔镜下行再通术。经宫腔镜手术操作孔将导管插入输卵管开口处，加大压力注射美蓝液，如腹腔内有蓝色液体出现即证实输卵管通畅，如有必 要，加用导丝分离粘连。导丝前进阻力消除后，经导管注射美蓝液，从腹腔内观察是否- 有蓝色液体流出。该手术可以同时了解盆腔内生殖器官的病变，适用于术前疑有盆腔粘 连或盆腔其他病变的患者。此外，如果再通术失败，可即时开腹行整形术。唯费用较 高，加上设备问题，不易普及。
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